Kéo dài chân bằng đinh nội tủy tự dãn: ưu nhược điểm và khả năng áp dụng
Vào những năm 1990, đinh nội tủy có khả năng căng dãn đã được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng. Có 3 loại là đinh tự dãn: loại bằng cơ học (Albizzia và ISKD, Betzbone), đinh tự dãn bằng mô tơ (Fitbone) và đinh điều khiển bằng từ trường (Precice, Stryde). Khi kéo dài chân bằng loại đinh này, bệnh nhân không phải mang khung cố định ngoài nên tránh được các biến chứng và phiền toái do khung cố định ngoài gây ra, rất thuận lợi để phục hồi chức năng, sẹo mổ thẩm mỹ hơn…Tuy nhiên, đinh nội tủy tự dãn vẫn còn nhiều nhược điểm cần nghiên cứu và khắc phục.
1. Đinh Albizzia được dùng để kéo dài đùi, đường kính 11-15 mm, dài 24-32 cm, khả năng căng dãn từ 6-10 cm. Bệnh nhân tự căng dãn bằng cách xoay trong và ngoài cẳng chân so với đùi, cứ 15 lần xoay sẽ căng dãn được 1 mm. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân xuất hiện đau nhiều khi căng dãn. Garcia-Cimbrelo báo cáo gặp 5/24 BN đau rất nhiều khi xoay chân để căng dãn và 4/24 bệnh nhân phải ngừng căng dãn do đau. Guichet J.M. thì gặp 13/41 BN cần vài lần gây mê để căng dãn. Vì vậy, hiện nay đinh này không được sử dụng.
Đinh ISKD (Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor) là đinh được cải tiến từ đinh Albizzia. Đinh có đường kính 10,5-14,5 mm, có cơ chế căng dãn tương tự đinh Albizzia, nhưng chỉ cần xoay chân 30 độ, nên bệnh nhân không còn đau nhiều khi căng dãn như khi kéo dài chân bằng đinh Albizzia. Đinh có thể căng dãn 5-8cm. Cole J.D đã kéo dài cho 16 xương đùi và 14 xương chày với mức kéo dài trung bình 4,9 cm. Tốc độ căng dãn trung bình 0,82 mm/ngày (0,4-1,7 mm/ngày). Không gặp nhiễm khuẩn, liền lệch, không liền xương, hạn chế vận động khớp, nhưng có 2 bệnh nhân bị gãy đinh khi căng dãn và phải thay đinh. Vì bệnh nhân chỉ cần xoay chân 30 độ là căng dãn được, nên đinh có nhược điểm là khó kiểm soát tốc độ căng dãn. Kenawey M. thì lại gặp 1/37 bệnh nhân không căng dãn được ổ cắt xương, 8/37 bệnh nhân có tốc độ căng dãn lớn hơn dự định nên bị chậm liền xương. Schieldel F.M. thấy, tình trạng căng dãn phụ thuộc vào hoạt động và mức chịu đựng đau của bệnh nhân. Một số trường hợp phải bắt đầu quá trình căng dãn dưới vô cảm, 18% không đạt chiều dài căng dãn như dự định, 36% bị gãy đinh hoặc đinh không căng dãn được, 8 bệnh nhân có can xương kém. Mahboubian S. thấy việc kiểm soát căng dãn khó khăn hơn và tỷ lệ biến chứng cần can thiệp phẫu thuật lại cao hơn so với kéo dài chân bằng khung cố định ngoài kết hợp đinh nội tủy.
2. Đinh Fitbone là đinh nội tủy căng dãn xương bằng mô tơ. Bệnh nhân điều khiển mô tơ qua hệ thống nhận và dẫn truyền tín hiệu được đặt dưới da. Đinh có đường kính 11-13 mm, có thể kéo dài xương đùi 8,5 cm và xương chày 6 cm. Một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tỷ lệ tin cậy và thành công cao hơn khi sử dụng đinh Fitbone trong kéo dài chân. Tuy nhiên, vẫn có biến chứng kẹt đinh, gãy đinh, hỏng mô tơ, chênh lệch chiều dài chi, giá của đinh còn đắt… Theo Singh S. đã báo cáo thực hiện kéo dài 13 xương đùi và 11 xương chày với mức kéo trung bình là 4cm. Thời gian liền xương trung bình là 35 ngày/cm. Tuy nhiên, có 2 bệnh nhân phải thay đinh Fitbone lớn hơn, vì mô tơ không căng dãn được xương, 2 bệnh nhân không căng dãn đủ chiều dài như dự kiến; 3 xương chày chậm liền xương nên phải ghép xương và 1 bệnh nhân phải thay đinh; 1 BN có chênh lệch chiều dài chi dưới 1 cm sau kéo dài 2 chân. Năm 2006, Krieg A.H. kéo dài 6 xương đùi và 2 xương chày cho 8 bệnh nhân, với mức kéo từ 2,9 – 4,7 cm. Thời gian liền xương trung bình là 26 ngày/cm. Tuy nhiên, 1 đinh bị kẹt, 1 đinh bị gãy.
Đinh Betzbone (Đức), là đinh nội tủy tự dãn theo phương pháp cơ học, đinh này có nguồn gốc từ đinh Fitbone, nhưng đã cải tiến loại bỏ các nhược điểm về chất lượng thép và cấu hình, việc vận hành đơn giản, đinh khỏe, đủ khả năng chịu lực toàn bộ cơ thể ngay sau khi phẫu thuật, vì vận hành bằng cơ học nên có thể sản xuất đinh kích thước nhỏ 9mm (riêng đinh này, đường kính ống tủy bao nhiêu thì đóng đinh số đó, không cần khoan rộng hơn). Đặc biệt là đinh này có thể kéo dài từ 10 – 12cm ở đùi, 8 – 10cm ở cẳng chân. Hiện đinh này được sử dụng nhiều nhất ở Đức và chân Âu. Như vậy, đinh này khá phù hợp với kích thước của đa số người Việt Nam.
3. Đinh điều khiển bằng từ trường (Precice, Stryde): Năm 2011, đinh Precice của Mỹ bắt đầu được sử dụng để kéo dài chân. Đinh Precise có thể căng dãn và nén ép dưới sự kiểm soát của bộ phận điều khiển bên ngoài bằng từ trường; tốc độ căng dãn được kiểm soát tốt hơn. Tuy nhiên, đinh này vẫn tồn tại nhiều nhược điểm. Đinh Precise thế hệ 1 có đường kính nhỏ nhất là 10,7 mm, thế hệ 2 (ra đời năm 2013) có loại có đường kính 8,5 mm. Khả năng căng dãn từ 5 – 8 cm. Điểm đặc biệt chú ý là, ống tủy phải được khoan rộng hơn đường kính của đinh ít nhất 2 mm (đây là điểm mấu chốt khá khó áp dụng cho những người có tầm vóc thấp ở Việt Nam, trung bình người Việt nam bình thường có đường kính xương đùi chủ yếu từ 9 – 10mm, xương chày 8 – 9mm). Bộ phận điều chỉnh bên ngoài có từ trường mạnh và chỉ được FDA cho phép sử dụng tại cơ sở y tế, nên phiền toái là bệnh nhân phải đến bệnh viện hàng ngày để căng dãn hoặc phải điều trị nội trú trong suốt quá trình căng dãn. Đinh này cũng như các đinh tự dãn khác, là nguy cơ bị gãy khi tì nén toàn bộ cơ thể. Kể cả khi ngừng căng dãn, bệnh nhân chỉ được tì nén tối đa 22kg với đinh đường kính 8,5 mm và 10,7 mm, và 34kg với đinh có đường kính 12,5 mm; chỉ khi có biểu hiện liền xương trên Xquang mới được tỳ nén tăng dần. Năm 2013, Harris M., Paley D. Báo cáo đã kéo dài chân nâng chiều cao cho 17 bệnh nhân, với mức kéo dài từ 2,7 – 6,5 cm. Tốc độ căng dãn từ 0,53 – 1,11 mm/ngày. Tuy nhiên, có 3 đinh bị gãy và 6 đinh hỏng bộ phận căng dãn, 1 cẳng chân bị chèn ép khoang, 4 cẳng chân phải phẫu thuật can thiệp phần mềm.
Năm 2016, Wiebking U. báo cáo kết quả sử dụng đinh Precice để kéo dài cho 9 bệnh nhân (4 xương đùi, 3 xương chày) ở Bệnh viện Trường đại học y Hannover, tuổi trung bình là 32 tuổi, ổ kéo dài trung bình là 3,5cm, kết quả là có 2 trường hợp không liền xương, 1 trường hợp bị gãy đinh phải thay đinh khác.
Năm 2019, Calder P.R. và cộng sự ở bệnh viện chỉnh hình quốc gia Stanmore, Hoàng gia Anh có tổng kết 107 ổ kéo dài xương đùi, ở 92 bệnh nhân. Trong đó, có 73 chân đóng đinh từ trên xuống (kéo được trung bình 4,65cm), 34 chân đóng đinh từ dưới lên (kéo được trung bình 4,64cm). Có 100 ổ kéo liền xương, thời gian liền xương trung bình là 31,6 ngày/cm. Không có sự khác biệt kết quả giữa 2 nhóm, nhưng tỷ lệ các bệnh nhân nữ bị hạn chế khớp háng và khớp gối trong và sau khi hoàn thành kéo dài cao hơn so với nam giới. Một số biến chứng xảy ra như: 3 trường hợp không liền xương, 5 trường hợp phải phẫu thuật bổ sung để nới dài gân cơ đùi để cải thiện gấp gối. Có một số biến chứng nhỏ như cong chốt ngang, cong đinh nhưng không ảnh hưởng tới quá trình kéo dài chân.
Dù vậy, đinh Precice có nhược điểm rất lớn là sau mổ không thể tỳ nén được toàn bộ cơ thể, do đinh yếu, nguy cơ cong và kẹt đinh rất cao. Do đó, đến năm 2018, một thế hệ đinh mới khắc phục nhược điểm của đinh Precice ra đời có tên là đinh Stryde, đinh này thay thế đinh Precice, do có ưu điểm là khỏe hơn. Có 3 cỡ đường kính là 10mm, 11,5mm và 13mm tương ứng khả năng chịu đựng được 68kg, 91kg và 114kg, ca mổ đầu tiên được thực hiện vào tháng 5/2018.
Từ 5/2018 đến 10/2019, Robbin C. và Paley D. (3/2020) đã báo cáo kết quả sử dụng đinh này kéo dài cho 106 bệnh nhân với 187 chân. Trong đó, 57 bệnh nhân kéo dài 2 chân nâng chiều cao (kéo đùi 41 ca, kéo cẳng chân 4 ca, kéo đồng thời cả đùi và cẳng chân 12 ca), 49 bệnh nhân kéo dài do chệnh lệch 2 chân (37 xương đùi, 12 xương chày). Các bệnh nhân đều cho tỳ nén hoàn toàn sau mổ, trừ 12 trường hợp kéo dài đồng thời cả xương chày và xương đùi. Kết quả là, chỉ có 1 trường hợp bị hỏng do kẹt đinh không căng dãn được, phải thay bằng đinh khác. Tất cả các pổ kéo dài xương đều liền tốt, không có trường hợp nào không liền xương phải ghép thêm xương. Như vậy, đây là kết quả rất tốt, tuy nhiên, chất liệu để sản xuất đinh bằng vật liệu là Biodur 108, hiện đang cần phải đánh giá lại, hơn nữa, đinh này chỉ có 3 cỡ số, cỡ bé nhất là 10mm – để đóng được đinh này thì đường kính ống tủy phải 12mm (trung bình đường kính ống tủy người Việt nam từ 10 đến 11mm, nên không phù hợp với đại đa số người Việt nam).
Như vậy, việc sử dụng đinh Precice, Stryde là một xu hướng vẫn đang được nghiên cứu áp dụng, các đinh này chưa áp dụng rộng rãi được, tỷ lệ biến chứng cũng còn khá cao, đinh yếu, thời gian đi lại trở lại bình thường lâu (đinh Precice), đinh Stryde thì khỏe, đi lại sớm sau mổ được, nhưng không có kích thước phù hợp với thể trạng người Việt Nam. Cả đinh Precice và đinh Stryde lại đều có mức kéo dài hạn chế, chỉ kéo dài được tối đa là 5cm (loại 10mm), 6,5cm (loại 11mm) và 8cm (loại 13mm). Đặc biệt là giá thành khá đắt, trung bình chi phí 1 ca mổ sử dụng đinh Precice, Stryde để kéo dài chân ở Mỹ, Châu Âu chi phí hết 95.000 – 105.000 USD, ở Hàn Quốc là 70.000 USD (chưa kể chi phí ăn, ở, đi lại trong thời gian ngoại trú). Hiện nay, đinh này cũng chưa phân phối ở các nước Đông Nam Á.
Tóm lại, kéo dài chân bằng khung cố định ngoài kết hợp với đinh nội tủy bên trong, mặc dù có phiền toái khi mang khung do vướng víu, có nguy cơ nhiễm trùng chân đinh, nên phải chăm sóc chân đinh, nhiều sẹo hơn và chỉ áp dụng cho kéo dài ở cẳng chân. Nhưng cũng có khả năng kéo dài được nhiều, tỷ lệ liền xương cao, đi lại tỳ nén sớm hơn do sử dụng đinh bên trong đặc, khỏe hơn, nên chúng tôi chưa gặp ca nào bị gãy đinh, giá thành hợp lý với đại đa số người Việt Nam, rẻ chỉ bằng 1/10 so với đinh tự giãn thực hiện ở ngước ngoài.
Khi sử dụng đinh tự dãn có ưu điểm là, có thể kéo được cả đùi và cẳng chân, trong quá trình kéo, bệnh nhân sinh hoạt thoải mái hơn, tập phục hồi chức năng thuận lợi, tránh được các biến chứng do khung cố định ngoài, sẹo mổ thẩm mỹ hơn. Tuy nhiên, vẫn có tỷ lệ nhỏ kẹt đinh, hơn nữa đinh có giá thành đắt, mức độ kéo dài hạn chế (tối đa được 8cm), đa số các đinh này lại có đường kính lớn, lớn hơn so với ống tủy xương chày và xương đùi của người Việt Nam, những người có tầm vóc thấp (trừ đinh Betzbone). Vì vậy, hiện nay loại đinh này chủ yếu được sử dụng ở một số nước phát triển Chân Âu và Bắc Mỹ. Qua tìm hiểu và đánh giá, chúng tôi thấy đinh Betzbone là phù hợp và áp dụng tốt cho người Việt Nam.
Ảnh. Các loại đinh nội tủy tự dãn điện tử
A: Đinh Fitbone * Nguồn: Theo Harris, M., Paley, D.(2013).
B: Đinh Precice * Nguồn: Theo Krieg, A. H.(2008).
